Nom *

Prénom

Nom de famille

Date de naissance *

MM

JJ

AAAA

Téléphone *

(###)

###

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Date d'événement *

La date est inscrite sur la lettre IVAC que vous avez reçue par la poste intitulée ‘‘Autorisation de remboursement pour des services de réhabilitation psychothérapique ou psychosociale’’.

MM

JJ

AAAA

Frais supplémentaires *

Nous tenons à informer notre clientèle que certains de nos professionnels facturent des frais supplémentaires pour les suivis IVAC. Ces frais peuvent atteindre jusqu'à 25,50 $ par rencontre. En cas d'incapacité à payer ces frais supplémentaires, veuillez noter qu'il est possible que les délais de prise en charge soient prolongés, en raison du nombre élevé de demandes pour les services entièrement couverts par l'IVAC. Nous comprenons que cela puisse poser un obstacle pour certains de nos clients. Dans ce contexte, nous aimerions vérifier si vous seriez en mesure de payer des frais supplémentaires allant jusqu'à 25,50 $ par session pour votre suivi.

Je préfère un suivi dont les rencontres seront entièrement couvertes par l'IVAC. Je comprends que cela pourrait entraîner des délais de prise en charge supplémentaires en raison de la forte demande pour les services entièrement couverts par l'IVAC.

Je suis en mesure d'acquitter des frais additionnels pour mon suivi IVAC avec un professionnel de la Clinique.

J'ai pris connaissance de la politique de confidentialité et j'y consens: https://drive.google.com/drive/folders/1AGESe8dxqkZpXANsXcQIIYZyxUGaCF69?usp=drive_link *

Oui

Je comprends et je m'engage à transmettre une photo ou une numérisation de la lettre confirmant le remboursement pour des services de réhabilitation psychothérapeutique ou psychosociale par courriel à la Clinique Psychosociale de Montréal afin de recevoir des services. *

Oui

Je n'ai pas cette lettre